Hava Kazaları Soruşturma Şubesi, Londra’nın Heathrow’da dikmesi çöken British Airways Boeing 787-8 uçağının kazasının yıldönümü dolayısıyla bir açıklama yayınladı. Ve nihayet 3 Kasım’da soruşturma kurumu olayla ilgili nihai raporunu yayınladı.
Olay ne zaman meydana geldi?
Olay, 18 Haziran 2021’de, dünya çapındaki sınırların çoğunun hala nispeten kapalı olduğu ve bazı taşıyıcıların kargodan daha fazla yolcu taşıyan uçuşlar gerçekleştirdiği bir dönemde meydana geldi. British Airways buna bir örnekti, zira olaylı günün sabahında bayrak taşıyıcının Boeing 787-8 Dreamliner uçaklarından biri Frankfurt Uluslararası Havalimanı’na yapılacak bir uçuş için kargoyla yüklenmişti.
G-ZBJB tescilli uçak, British Airways’e teslim edilen ilk Dreamliner’dı. Ne yazık ki uçak olay günü dikme kapılarıyla ilgili üç arıza mesajı veriyordu. Kargo yüklenirken ve uçuş ekibi uçağı uçuşa hazırlarken, yer bakım ekibi de bu mesajları gidermek için eş zamanlı olarak çalışıyordu.
Bakım personeli, uçağın standart olmayan konfigürasyonlarda çalıştırılması için gerekli prosedürlerin geliştirilmesinde havayolu şirketlerine yardımcı olmak üzere uçak üreticisi tarafından yayınlanan bir kılavuz kullandı.Prosedür, işlem sırasında dikmenin geri çekilmesini önlemek için dikme ve ana iniş takımı kilitlerine aşağı kilit pimlerinin takılmasını gerektiriyordu.
Ne yanlış gitti?
Pimlerin yerleştirilmesi sırasında işler çok ters gitti. Hava Kazaları Soruşturma Şubesine göre, Burun İniş Takımı kilitleme pimi, kilitleme pimi deliği yerine kilitleme bağlantısı tertibatı tepe pimi deliğine yerleştirilmiştir.
Bu yanlış yerleştirme nedeniyle, baş mühendis kolu yukarı ittiğinde dikme geri çekildi. Talihsiz bir sonuç olarak, G-ZBJB’nin burnu yere indi ve uçağın alt ön bölümü önemli ölçüde hasar gördü Yardımcı pilot ve kargo yükleme ekibinin bir üyesi hafif yaralandı.
Dikme kilit piminin doğru takılmaması nedeniyle hata bakım ekibinde olsa da, Hava Kazaları Soruşturma Şubesi uçağın dikme kilit tertibatının tasarımının hata için büyük bir fırsat yarattığını tespit etti.
Soruşturma birimi, tasarımda birbirine çok yakın iki delik bulunduğunu ve bu nedenle pimin yanlış yere takılma riskinin daha yüksek olduğunu tespit etmiştir.
Olay önlenebilir miydi?
G-ZBJB’nin maruz kaldığı hasar talihsiz olsa da, Hava Kazaları Soruşturma Şubesi, British Airways’in personel güvenliğine yönelik riskleri daha fazla dikkate alması halinde olayın kolaylıkla önlenebileceğini tespit etmiştir. Soruşturma organı ayrıca, insan hatası hiçbir zaman yok edilemese de, riski azaltmak için her zaman önleyici tedbirler alınabileceğine karar verdi.
Bu sonuca varılmasının nedeni, olaydan önce Hava Kazaları Soruşturma’nın üç yıllık uyum süresi olan bir Uçuşa Elverişlilik Direktifi ve Servis Bülteni yayınlamış olmasıdır. British Airways iyileştirici eylemi başlatmış olmasına rağmen, Boeing 787 filosundaki modifikasyonun tamamlanması ‘pandeminin ekonomik etkisi’ nedeniyle sürekli olarak beklemeye alınmış ve ertelenmiştir.
Oneworld ittifakı üyesi havayolunun iyileştirici faaliyetlerindeki sürekli gecikme göz önüne alındığında, G-ZBJB düzeltilemeden kaldı ve bu da olayın nedenine katkıda bulundu. Hava Kazaları Soruşturma Kurulu raporunda şu ifadelere yer vermiştir:
“Personel güvenliğine yönelik riskler daha fazla dikkate alınmış olsaydı – ki bu husus yönerge ve servis bülteninde açıkça vurgulanmıştır – işletmeci modifikasyon önceliğini artırabilirdi.”
[via SimpleFlying]
