NTSB: Washington DC Yakınında Helikopter ve Yolcu Uçağı Çarpışması İçin Kritik Emniyet Açıkları Tespit Edildi
ABD Ulusal Ulaştırma Emniyeti Kurulu (NTSB), Washington DC’de Ronald Reagan Washington National Havalimanı (DCA) yakınında Potomac Nehri üzerinde meydana gelen ve PSA Airlines’ın 5342 sefer sayılı CRJ700 uçağı ile ABD Ordusu’na ait PAT25 çağrı işaretli Sikorsky UH-60L helikopterin havada çarpıştığı kazaya ilişkin AIR-26-02 raporunu yayımladı. 29 Ocak 2025’te meydana gelen kazada yolcu uçağındaki 2 pilot, 2 kabin görevlisi ve 60 yolcu ile helikopterdeki 3 mürettebatın tamamı yaşamını yitirdi.
Olayın akışı ve operasyonel bağlam
Rapora göre helikopter, gece görüş gözlüğü (NVG) kullanılan yıllık standardizasyon değerlendirme uçuşu kapsamında Fort Belvoir’daki Davison Army Airfield’den kalktı ve daha sonra DCA çevresinde Route 1 ve Route 4 üzerinden geçiş için kule tarafından klerans aldı.
Aynı zaman diliminde Wichita’dan gelen 5342 seferi, başlangıçta pist 1’e görsel yaklaşma yaparken kule tarafından akış yönetimi amacıyla pist 33’e çevrilmesi istendi ve ekip, performans değerlendirmesi sonrası pist 33’e “circling approach” kabul ederek manevraya başladı.
Raporda öne çıkan kritik bulgular
NTSB, DCA çevresindeki helikopter güzergah tasarımını, pilotun uyguladığı görsel ayırmanın yaygın kullanımını ve “see-and-avoid” yaklaşımının doğal sınırlılıklarını (NVG ile gece şartlarında dahil) kazaya etki eden emniyet başlıkları arasında sıraladı.
Raporda ayrıca FAA’in helikopter rota irtifaları ve sınırlarına ilişkin rehberliğinin net ve tutarlı olmadığı, bunun da operatörlerce yanlış yorumlanabildiği vurgulandı.
Hava trafik tarafında, helikopter ve sabit kanat trafiğinin ayrı frekanslarda yürütülmesi ve blokajlı (blocked) telsiz çağrıları risk alanı olarak işaretlendi; kontrolör iş yükü, pozisyon birleştirme ve haberleşme pratikleri de ayrıca emniyet başlığı olarak rapora girdi.
NTSB, DCA’de helikopter ile sabit kanatlı trafik arasında ayırma için görsel ayırmanın birincil yöntem hâline geldiğini, bazı ifadelerde helikopter-sabit kanat ayrımında pilotun uyguladığı görsel ayırmaya “neredeyse sürekli” başvurulduğunu aktardı.
Trafik yoğunluğu, iş yükü ve “runway 33’e çevirtme” rutini
Rapor, DCA’nin yüksek hacimli ve karmaşık trafik yapısında, kule kontrolörlerinin yaklaşmadaki trafiği rahatlatmak için pist 1’e gelen uçuşları sıklıkla pist 33’e “offload” etmeyi rutin bir çözüm olarak kullandığını belirtti.
NTSB’ye göre bu pratik, Potomac TRACON’dan beklenen “miles-in-trail” (MIT) aralığının kuleye tutarlı şekilde sağlanamamasıyla birleştiğinde kontrolör iş yükünü artırdı ve kuleyi “ek aralık üretmeye” zorladı.
Bu çerçevede zaman bazlı akış yönetimi (TBFM) sistemi de önemli bir bulgu olarak öne çıktı. NTSB, Potomac TRACON’da TBFM’in 10–12 yıldır kurulu olmasına ve eğitim verilmesine rağmen etkinleştirilmediğini; FAA kayıtlarında bunun “bütçe kısıtları ve diğer öncelikler” gerekçesiyle askıda kaldığının yer aldığını aktardı.
FAA’nın kazadan sonra verdiği bilgiye göre sistem Ekim 2025’ten itibaren kısmen işletmeye alınırken, tam uygulamanın Mart 2026’da hedeflendiği kaydedildi.
Teknoloji tarafı: çarpışmadan kaçınma ve trafik farkındalığı boşlukları
NTSB, her iki hava aracında mevcut olan/olabilecek trafik farkındalığı ve çarpışmadan kaçınma teknolojilerindeki boşlukların da risk oluşturduğunu belirtti.
Raporun öneri bölümünde askeri hava araçlarının yoğun hava sahalarında ADS-B Out kullanımını en üst düzeye çıkaracak politika güncellemeleri, transponder ve ADS-B yapılandırmasının düzenli doğrulanması ve özellikle ADS-B In + kokpitte trafik göstergesi gibi çözümlerin yaygınlaştırılmasına dönük tavsiyeler yer aldı.
Kaza sonrası test prosedürleri ve kurumsal süreç eleştirisi
Raporun en sert eleştirilerinden biri, kaza sonrası hava trafik hizmetlerinde alkol ve uyuşturucu test süreçlerine ilişkin oldu. NTSB, DOT kurallarına göre ölümcül kazalarda mümkünse alkol testinin 2 saat, uyuşturucu testinin 4 saat içinde yapılması gerektiğini; ancak test kararının yaklaşık 3,5 saat sonra verildiğini ve bu sırada personelin tesisten ayrıldığını kaydetti.
NTSB, alkol testinin hiç yapılmamasını ve uyuşturucu testinin “mümkün olan en kısa sürede” uygulanmamasını DOT gerekliliklerinin ihlali olarak değerlendirdi.
Rapora göre ilgili personelin DOT paneline göre yapılan uyuşturucu testleri sonraki gün alındı ve sonuçlar negatif çıktı, ancak alkol testi yapılmadığı için bu unsurun kesin biçimde dışlanamadığı ifade edildi.
Öneriler ve yapılması istenen yapısal değişiklikler
NTSB, soruşturma sonucunda FAA, ABD Ordusu ve diğer kurumlara çok sayıda emniyet tavsiyesi yayımladığını bildirdi.
Öneriler arasında, Ulaştırma Bakanlığı’nın FAA’den her hava trafik tesisinde kaza sonrası testlerin zamanında yapılabildiğini yıllık olarak göstermesini istemesi ve eksik kapasite varsa giderilmesi; ayrıca FAA Hava Trafik Organizasyonu emniyet kültürünün bağımsız bir panelle kapsamlı biçimde gözden geçirilmesi gibi maddeler bulunuyor.
NTSB ayrıca, rotorcraft için yeni nesil çarpışmadan kaçınma standardı ACAS Xr’ın performans standartlarının yayımlanması yönünde de çağrıda bulundu.
Rapora buradan ulaşabilirsiniz.
